医療事故賠償協議書の見本

医療事故賠償協議書の見本

甲：グウグウ（医療機関）

乙：_________u_u_u_u u_u_u_u__u_u u_（患方）

甲乙双方は「医療事故処理条例」の規定に基づき、協議を経て、完全に自発的な状況下で次のように合意した。

一、患者の基本状況：

氏名：___________年齢：______性別：________________________性別：_____________________________________

身分証明書号：______u_u_u__u u_u_u_u_____u__u__u_u_u_u u__u u_u_u u u u__u u_u u_u u u u u u u__u u u u u u__u u u u u u u u u u u_______u

病気診断：グウグウグウグウグウ

治療結果：グウグウグウグウグウグウグウグウグウグウグウ

二、甲乙双方が共同で認定する医療事故の等級：_u u_u u_u u_u u u_u u_u u u_u u u_u u u u_u u u_u u u u u_u u u u u u_u u u u u_u u u u u_u u u u u u u u u u u u u u u u u u_u u u u u u

三、医療事故の原因：グウグウグウグウグウグウグウグウグウグウグウグウ

四、賠償額

1、医療費：グウグウ元；

2、誤工費：_____u_u_u元；

3、入院食生活補助費：_____u_u_u元；

4、

5、身体障害生活補助金：_____u_u_u_u元；

6、身体障害用具費：_______u_u元；

7、

8、扶養されている人の生活費：グウグウ元；

9、

10、宿泊料：____u_u_u_u元；

11、精神的損害慰謝金：___u_u_u_u_u u元；

12、患者が死亡して葬祭に参加した患者の配偶者と直系親族に必要な交通費、工賃、宿泊料：______________元（2人を超えない）

合計：__________元

五、賠償金の給付時間：______u_u_u_u_u_u_u___u_u_u_u_u u_u u_u

六、違約責任

七、その他

1、退院処置：_u__u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u u_u u u_u u u_u u u

2、死亡した患者の場合、死体処理：_u_u_u u_u

3、その他：グウグウグウグウ

八、上記協議は双方の署名または捺印を経てから発効する。